האם קופות החולים הן "עוסק"? העליון לא רוצה להחליט

השאלה אם קופות החולים הן "עוסק", כהגדרתו של חוק הגנת הצרכן - ובמילים אחרות: האם ניתן להגיש נגדן תובענות ייצוגיות צרכניות - היא שאלה מורכבת. לקופות החולים יש כובעים שונים, ולכל הכרעה - לכאן או לכאן - יש השלכות כספיות אדירות.

ובכל זאת, פעם בכמה שנים השאלה הזו מצליחה בכל זאת לטפס מבתי הדין לעבודה, להתדפק על דלתות בית המשפט העליון ולדרוש שפעם אחת ולתמיד יקבלו ביחס אליה החלטה. גם הפעם זה לא קרה. 

● בלעדי | פירמות עורכי הדין הגדולות עוצרות את הבונוסים לעובדים כדי להימנע מפיטורים וחל"ת
● פרשת יונט קרדיט: משה כחלון חשוד בהפרת אמונים ובעבירות דיווח

השתתפות עצמית בתאונות דרכים 

המסגרת הדיונית הייתה עתירה לבג"ץ שנדחתה היום פה-אחד, ללא תגובת קופות החולים וללא שהתקיים בכך דיון בנוכחות הצדדים באולם. העתירה כוונה כלפי פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה, שהכריע בעצמו בערעור על פסק דין אחר - של בית הדין האזורי.

השאלה שניצבה בבסיס פסקי הדין הללו, והושבה בשלילה, היא האם יש מקום לאשר תובענות ייצוגיות נגד קופות החולים השונות בגין גביית דמי השתתפות עצמית ממבוטחים שנפגעו בתאונות דרכים, והשבתם למבוטחים רק בהמשך, אם מתברר כי הטיפול אכן ניתן בעקבות תאונת דרכים.

המבוטחים שהגישו בקשה לאישור תובענה ייצוגית נגד קופות החולים טענו כי השיטה - שאותה ניסח אחד מחברי המותב, השופט עופר גרוסקופף, כ"גבייה תחילה - בירור אחר-כך" - מנוגדת לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, הקובע כי קופת חולים לא תגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום השתתפות עצמית בעבור שירותים מסוימים שכלולים בחוק. כן נטען כי קופות החולים מטעות את המבוטחים ומנצלות את מצוקתם, וכי ההתנהלות שלהן עולה כדי רשלנות ועשיית עושר ולא במשפט. בשל כל אלה ביקשו המבוטחים, עוד בשנים 2013-2012, לאשר תובענות ייצוגית נרחבת כלפי קופות החולים.

בית הדין האזורי לעבודה דחה את הבקשות, וקבע בין היתר כי קופות החולים אינן "עוסק" לפי חוק הגנת הצרכן, בין היתר מאחר שהן לא מוכרות מוצרים או מספקות שירותים תמורת תשלום, אלא מספקות שירות ציבורי במסגרת מערכת יחסים לא רצונית.

מעבר לכך, בית הדין לא מצא פגם בנהלי קופות החולים או בדרך פרסומם, וציין כי החוק לא מקנה למבוטחים פטור אוטומטי מדמי השתתפות עצמי ללא הוכחת זכאות. בנוסף קבע בית הדין כי למבקשים אין עילת תביעה על יסוד התשתית העובדתית שהונחה - ודחה את בקשת האישור.

גם בית הדין הארצי דחה את הבקשה

מבקשי האישור שנדחו ערערו לבית הדין הארצי לעבודה. בינתיים, כאשר ההליך בארצי עוד לא הושלם, הכריע בית המשפט העליון בעתירה אחרת שהוגשה אליו בעניין משיק - וקבע כי קופות החולים הן לא "רשות" לפי חוק תובענות ייצוגיות. יחד עם זאת, גם לא הוכרע שם שהן "עוסק", והנושא נשאר פתוח.

בהמשך לכך, ההכרעה ביחס לשאלה אם קופות החולים הן "עוסק" נשארה פתוחה גם בפסק הדין של בית הדין הארצי בעניין של דמי ההשתתפות העצמית, תוך שנקבע כי המקרה לא מצדיק להכריע בזה.

בדומה לבית הדין האזורי, בית הדין הארצי דחה גם הוא את בקשת המבוטחים לאשר את התובענה נגד קופות החולים כייצוגית, בנימוק שבמנותק משאלת הגדרת הקופות כ"עוסק", הם נעדרים עילת תביעה. סייעה לכך עמדת משרד הבריאות שהוגשה בהליך, ולפיה קופות החולים רשאיות לגבות דמי השתתפות עצמית, ולהשיבם רק לאחר הוכחת התנאים הקבועים בחוק, כלומר באופן רטרואקטיבי.

העליון: לא זה המקרה לדון בשאלה

השמחה הזו הגיעה לבית המשפט העליון, לידיו של השופט חאלד כבוב שקיבל לידיו את העתירה כשופט תורן. כבוב, שסקר את השתלשלות ההליכים הקודמים בקצרה, סבר כי צריך לדחות אותה בשל ההלכה המצמצמת שמתייחסת להתערבות בפסקי דין של בתי הדין לעבודה.

גם כבוב סבר כי לא זה המקרה לדון בו בשאלה אם קופות החולים הן "עוסק", מן הטעם שלעמדתו "בבקשות האישור עצמן אין כדי להצדיק ניהול תובענה כייצוגית, ולו בקירוב".

השופטים עופר גרוסקופף ואלכס שטיין הצטרפו לכבוב - וגם הפעם הושהתה למועד אחר ההכרעה בשאלת מעמדן של קופות החולים. 

צוהר לתביעות עתידיות נגד הקופות 

חשיבותה של ההכרעה נגזרת מן האופי המתפתח של קופות החולים, שחולש גם על תחומים שבעבר הקופות לא נכנסו אליהם כלל, כמו טיפולים אסתטיים וטיפולי רפואה משלימה, והיא משליכה מטבע הדברים על האפשרות של המבוטחים לתבוע ממנה כספים, לעתים בסכומים לא מבוטלים, כאשר הם סבורים כי ניטלים מהם כספים שלא כדין. מערכת היחסים בין המבוטחים לקופות תמשיך בשלב זה, כך נראה, להיות דואלית.

יחד עם זאת, מקריאת פסק דינו של השופט גרוסקופף, השופט הכי פרו-ייצוגי בהרכב, ניכר צוהר לתביעות עתידיות נגד הקופות - וגם בפעם הבאה שהנושא עשוי להיות מובא לבית המשפט.

"אין במסקנה זו (של דחיית העתירה - נ"ס) כדי לפטור את קופות החולים מהצורך בהבטחתו של מנגנון יעיל להחזרת הכספים שנגבו ביתר וליידוע המבוטחים בדבר זכאותם לפטור מתשלום דמי ההשתתפות מקום שמתקיימים התנאים לכך", ציין גרוסקופף. "מכאן שככל שבהמשך יתעוררו טענות באשר לאופן בו מיישמות קופות החולים את מנגנון ה'גבייה תחילה - בירור אחר-כך' או לאופן בו פועלות הן ליידוע מבוטחיהן - זכויות וטענות העותרים, כמו גם אחרים, שמורות להם לעתיד".